Bitte füllen Sie dieses Blatt aus und senden es an Nature Tours of Yukon Inc.

1. Name: ______________________________________________

Name der Tour: ________________________________________

Abreise Datum: _______________________

2. Größe: _____________ Gewicht: ________________

Geschlecht: ______________ Geburtstag: _________________

3. Bitte beurteilen Sie Ihre eigene Gesundheit ein (markieren Sie bitte ein Feld):

Ziemlich Gut __________ Gut __________ Exzellent __________

4. Bitte beurteilen Sie Ihre physische Kondition:

Unterdurchschnittlich ______ Durchschnittlich ______ Überdurchschnittlich ______

5. Nehmen Sie regelmäßig Medikamente?

Ja ______ Nein ______

Wenn ja;

Medikament: ____________________________

Verschrieben gegen? ______________________________________

6. Haben Sie körperliche Einschrenkungen? Ja ______ Nein ______

Wenn ja, bitte beschreiben Sie diese:

_____________________________________________________________________

7. Bitte nennen Sie mögliche Allergien, Spezialdiäten (z. B. Vegetarier) oder andere Spezialwünsche:

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8. Bitte nennen Sie mögliche Krankheiten, die Ihre Teilnahme an dieser Reise beeinflußen könnten (z.B. Diabetis):

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

9. Datum der letzten Tetanus Schutzimfpung:

_________________________________. (Muß wirksam sein)

Ich bestätige, daß ich die oben genannten Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet habe und daß ich für meine eigene Gesundheit und köperliches Wohlbefinden auf dieser Tour selbst verantwortlich bin.

Unterschrift: _________________________________________

Datum: ________________________________

Sollten Sie medizinische oder köperliche Einschränkungen haben, die Ihre Teilnahme an dieser Tour beeinträchtigt, bitten wir Sie, bei Ihrem Arzt eine Stellungnahme anzufordern, die auf Ihre Teilnahme an der Tour unter Berücksichtigung Ihrer physischen Verfassung und der Reisebeschreibung eingeht.

Bemerkungen:

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Unterschrift des Arztes: __________________________________

Datum: ____________________________________

Name des Arztes: _____________________________________

Telefon#: ____________________________________

Anmerkung: Die oben genannten Informationen werden streng vertraulich behandelt und dienen einzig und alleine Ihrer Sicherheit während Sie sich auf einer von Nature Tours of Yukon geführten Tour befinden.